一、 事故概況

　　11月19 日，21：11分，1209次列車以ATO駕駛模式到達西朗站1道停穩(wěn)自動開門后，到達司機發(fā)現(xiàn)顯示屏沒有列車自動折返符號和AR燈不亮，立即報告行調(diào)。行調(diào)即要求到達司機在列車正點開車前提前1分鐘關(guān)客室門以作好故障的處理和換室的準備。在列車停穩(wěn)后，1210次接班司機便進入司機室，接著到達司機就通過司機室對講通知接班司機，告訴他列車沒有自動折返功能并已報行調(diào)，且行調(diào)同意提前1分鐘關(guān)門和采用RM模式開出車站。

　　21：13分，1210次列車后室司機就按行調(diào)的要求提前1分鐘關(guān)門，待客室門關(guān)好后關(guān)了主控鑰匙并通知了前方駕駛司機便交班下車。列車關(guān)門時，接班司機正在填寫車輛狀態(tài)卡，待后室司機關(guān)了主控鑰匙且過了30秒后，他才開啟本端司機室主控鑰匙。當主控鑰匙開啟時，列車立即出現(xiàn)緊急制動，經(jīng)按壓RM按鈕后列車恢復正常狀態(tài)。在沒有確認站務(wù)員是否顯示 “車門關(guān)好信號”和S111信號機顯示狀態(tài)下，于21時13分40秒開車。當列車起動后司機看見前方道岔(W123#)開通下行線才停車。

　　當時西朗站值班站長、站務(wù)員、行調(diào)均發(fā)現(xiàn)司機臆測動車，行調(diào)當即呼叫司機，西朗站按緊急停車按鈕。列車停車后已越出西朗站S111信號機和壓上W123#。報行調(diào)經(jīng)同意后退回西朗1道。21時15分42秒，1210次列車在S111信號機顯示綠燈后從西朗站開車。

　　二、 原因分析

　　a) 當事人安全意識淡薄，沒有樹立高度的責任感。在對信號系統(tǒng)故障情況下的行車，不但沒有高度重視，而且精力分散。在沒有確認前方進路的前提下，就盲目動車。

　　b) 當事人在非正常情況駕駛時，思想不集中，盲目動車。

　　c) 嚴重違反了《行規(guī)》中6.4.4條規(guī)定“司機憑進路防護信號行車”的要求。

　　d) 嚴重違反了《客車司機手冊》7.7.2條規(guī)定“啟動前，應確認客室門已關(guān)好，聯(lián)鎖站確認進路防護信號已開放”的要求。

　　e) 本次列車冒進信號事故，按照Q/GDY422-1999《行車事故管理規(guī)則》7.1.3的規(guī)定，定性為險性事故。

　　三、 防范措施

　　a) 加強技術(shù)業(yè)務(wù)學習，努力提高員工的業(yè)務(wù)素質(zhì)水平，增強員工的應變能力。

　　b) 加強安全思想教育，強化“兩紀一化”，增強工作責任感、使命感。嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和標準化作業(yè)程序，杜絕臆測行車。

　　c) 強班組安全管理，落實各項安全制度。

　　d) 在信號、車輛等設(shè)備故障的情況下，要充分利用通訊設(shè)備，加強聯(lián)絡(luò)，使自控、互控、他控工作落在實處。