事故經過：4月9日，煉油廠潤滑油車間檢修調合4＃稀釋罐，附近有一個3＃法蘭管線，需截掉換大小頭，在焊接大小頭時，旁邊保溫層內起火。
事故原因： 1、使用不安全設備，保溫層內有易燃物。2、T501添加劑易揮發，在墻上、罐壁上留下大量的粉狀T501，是可燃物，擴大了火勢。3、安全干部管理不到位，現場安全措施沒有落實未能發現易燃物。4、安全員素質低責任心差。5、對監護人培訓不到位。
防范措施和教訓：1、嚴格落實用火主要安全措施，用火點半徑15米內不準有其他可燃物泄漏和暴露。2、在動火時要配備消防設備，以便在發生火災時能夠及時控制火情。3、動火車間安全監督必須到現場監護。4、加強各級人員培訓。

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