一、事故經過
2月16日借4111-K2E6停車清理之機，在準備拆4112-J1-1喉管除垢時，錯把N80去4117-R1暖塔伐打開，造成N80管線泄壓4112-C1-1處的N80伐漏，導淋未開，塔內的CS倒入N80系統，造成4111-E7氨冷器和N80各管線進水。
二、事故原因分析
責任心不強，基本流程不清。
伐門內漏，N80伐導淋未開。
三、事故防范和整改措施
１、加強公用工程系統管線規定，開關公用工程系統閥門，需經過值長同意。
2、每次4112-C1充氮前確認N80管網壓力大于工藝系統壓力后，方可打開閥與系統聯通。
3、每次開車后，專人全面檢查N80系統閥門和導淋開關狀態，關鍵部位掛警示牌。
4、對N80接口部位加裝止逆閥，從而做到本質安全。

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