一、事件經過：

9月23日中班，車間會議安排由工藝主任潘普江和當班班長馬永兵組織處理氨泵出口小副線到氨水槽管線漏點。檢修班長安排康建偉、裴夏負責斷管線2處法蘭，做置換準備工作。檢修工康健偉聯系操作工李勇到現場確認，確認完小副線出口處法蘭和至氨水槽管線后，操作工李勇隨即去取樣。康建偉到達氨水槽頂部和在一樓的馬永兵進行二次確認到氨水槽管線。由于距離遠，現場雜音大，導致康建偉二次確認管線錯誤。為了此管線與氨水槽隔離，康建偉關閉氫回收管線上的閥門，開始拆法蘭，拆除兩條螺栓后發現管道帶壓，隨即進行緊固，重新打開閥門?？到▊陌彼垌敳肯聛砗凸に囍魅闻似战瓍R報。工藝主任潘普江和康建偉馬上返回氨水槽頂部查找原因。隨后安排康建偉拆開氨泵出口小副線到氨水槽管線法蘭。

二、事件原因：

1、檢修工康建偉未嚴格執行安全規定，關閉工藝管線閥門導致氫回收憋壓。

2、當班操作工李勇在和檢修工確認完氨泵出口小副線處法蘭后，未進一步到氨水槽頂部確認所拆法蘭，工作責任心不強。

3、當班班長馬永兵和檢修工責任心差，二次確認管線不認真，導致檢修工判斷失誤。

三、防范措施：

1、檢修作業前，當班操作工和班長要全程跟蹤確認，對所檢修的設備管道泄壓置換合格，并分析確認后方可交付檢修；

2、工藝處置過程工段長、工藝主任或車間主任要至少有一人在現場組織；

3、檢修人不得開關任何工藝管線閥門。