陜西渭化德士古水煤漿加壓氣化裝置灰水泵空轉事故案例分析

　　1.廠家: 陜西渭化

　　2.事故時間:1996年3月3日

　　3.事故經過: 1996年3月3日下午,氣化裝置試車階段的短停中,合成車間某值班長私下學習德士古水煤漿加壓氣化裝置操作時,中控DCS(氣化)有一人監盤。16:20該值班長發現德士古水煤漿加壓氣化裝置P1406-1灰水泵在運行,很快找來現場崗位人員確認并停泵(泵入口閥當時未開)，并聯系中控確認。中控告知未安排啟動。現場確認灰水泵泵空轉易造成損壞。

　　4.事故原因：

　　① 經后來調查得知，該值班長在未完全弄懂氣化操作的情況下私自在氣化DCS上將該泵的壓力自啟動聯鎖投用，導致該泵自啟動運行。該值班長是這起事故的直接責任人和主要負責人。

　?、?由于該泵停車中處于停機狀態，泵入口閥全關，密封水、冷卻水均未通，而6000KV電源未斷，是造成事故的先決條件。

　?、?工藝紀律、操作制度、安全作業各項規章制度執行未落到實處(核實)

　　5.事故預防措施：

　?、?加強工藝操作制度的執行，非自己管轄的范圍不得操作，嚴格持證上崗。

　?、?加強操作人員的培訓學習。

　?、?加強現場設備管理、制定了機泵停機、各泵操票、確認規定;對6000KV機泵的送電、斷電嚴格執行操作票，由電氣車間進行操作。