1984年11月19日，齊魯石化公司勝利煉油廠北常減壓車間四班司爐員，在常壓爐開工烘爐升溫過程中，由于責任心不強，技術水平低，把烘爐方案規定控制爐膛溫度最高不大于500℃，誤認為控制對流室煙氣溫度，在升溫過程中又沒有認真檢查。7時20分車間主任發現爐膛溫度高達710℃，通知司爐員增大注汽量。8時10分接班司爐員發現爐管彎曲、變形，報告車間。經降溫、熄火檢查，輻射管有12根彎曲，其中6根報廢，直接損失0.38萬元。